Obvladovanje telesne mase - "debelost"

Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je leta 1997 debelost uvrstila med bolezni. Debelost je kronična bolezen, za katero je značilno čezmerno kopičenje maščevja v telesu.

Povzroča motnje v telesnih funkcijah in presnovnih procesih. Debelost zmanjšuje življenjsko kakovost, zvečuje obolevanje za številnimi boleznimi in skrajšuje življenjsko dobo. Ker dobiva v razvitem svetu razsežnosti epidemije, postaja velik zdravstveni in družbeno ekonomski problem. Za kajenjem je na drugem mestu med odpravljivimi dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja, ki so glavni vzrok umrljivosti sodobne civilizacije.

Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je leta 1997 debelost uvrstila med bolezni. Debelost je kronična bolezen, za katero je značilno čezmerno kopičenje maščevja v telesu. Povzroča motnje v telesnih funkcijah in presnovnih procesih. Debelost zmanjšuje življenjsko kakovost, zvečuje obolevanje za številnimi boleznimi in skrajšuje življenjsko dobo. Ker dobiva v razvitem svetu razsežnosti epidemije, postaja velik zdravstveni in družbeno ekonomski problem. Za kajenjem je na drugem mestu med odpravljivimi dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja, ki so glavni vzrok umrljivosti sodobne civilizacije.1,2,3

Maščobno tkivo ni le skladišče za odvečno energijo, temveč predstavlja največji endokrini organ. Adipociti izločajo hormone in hormonom podobne snovi- adipocitokine (leptin, adiponektin, faktor tumorske nekroze- TNF-alfa, IL-1, IL-6, rezistin, visfatin), s katerimi se aktivno vpletajo v regulacijo apetita, porabe energije, občutjivosti tkiv na insulin, žilne stene in kostne biologije, imunskega sistema, odgovora na stres, spolnega dozorevanja in reprodukcije. Adipociti imajo različne receptorje s katerimi se vključujejo v regulacijske zanke (receptorji za insulin, kateholamine, kortizol, rastni hormone, spolne hormone, angiotenzin). V adipocitih se tvorijo encimi, ki vplivajo na presnovo lipidov (na hormone občutljiva lipaza, lipoproteinska lipaza, ki jo izločajo v krvni obtok), na rennin-angiotenzin-aldosteronski sistem (angiotenzinska konvertaza), na presnovo glukokortikoidov (11-beta hidroksisteroidna dehidrogenaza tipa 1) in drugo.1,2,3

EPIDEMIOLOGIJA DEBELOSTI

Po podatkih SZO je bilo v letu 2005 v svetu 400 milijonov odraslih ljudi debelih, kar 1,6 milijarde pa jih je imelo povečano telesno težo. Med otroki jih je bilo 20 milijonov. SZO ocenjuje, da bo do leta 2015 na svetu že 2,3 milijarde ljudi s povečano telesno težo, in več kot 700 milijonov debelih. Do nedavnega je veljalo, da je debelost problem razvitih držav, danes pa smo priča skokovitemu porastu debelosti v razvijajočih se državah. 9,10,12

Največji delež ljudi s povečano telesno težo imajo Združene države Amerike. Po statističnih ocenah je takih ljudi kar 65%; več kot 300000 smrti na leto je posledica debelosti, ali njenih zapletov. Debelost predstavlja 2-8% vseh stroškov zdravstvenega varstva v številnih razvitih državah in vzrok za 10-13% smrti. Projekcije napovedujejo, da bo v ZDA leta 2020 45% prebivalcev debelih (ITM>30). 1,2,7

Debelost predstavlja resno grožnjo javnemu zdravju tudi v Evropi. Prekomerno telesno težo ima 20% otrok in ena tretjina odraslih. Prevalenca debelosti se zelo hitro povečuje. Posebej zaskrbljujoč je trend pri otrocih in mladostnikih. Pogostnost debelosti se med posameznimi evropskimi državami razlikuje (slika 1). 2,9

Slika 1: Prevalenca debelosti po spolu v Evropi. 

V Sloveniji so bili v letu 2005 objavljeni rezultati presečne študije prevalence debelosti pri 5 letnih otrocih ter 15 in 16 letnih mladostnkih na podlagi podatkov zbranih v letih 2003-2005. Prevalenca čezmerne prehranjenosti med petletnimi otroki je 18,4% pri dečkih in 20,9% pri deklicah, 9% dečkov in 7,9% deklic pa izpolnjuje merila za debelost. Med mladostniki in mladostnicami je 17,1% fantov in 15,4% deklet čezmerno prehranjenih ter 6,2% fantov in 3,8% deklet debelih. Rezultati kažejo, da je prevalenca debelosti v Sloveniji podobna kot v drugih razvitih evropskih državah.11 V Sloveniji je 54% odraslih v starostnem obdobju od 25 do 64 let prekomerno prehranjenih in 15% odraslih je debelih. Debelost je bolj razširjena v severovzhodni in jugovzhodni Sloveniji in manj na Primorskem. V nižjih družbenih slojih je več debelosti in se pogosteje pojavlja pri otrocih in mladostnikih. Vzporedno z debelostjo narašča prevalenca sladkorne bolezni tipa 2, ki dobiva zastrašujoče razsežnosti. 2,10

V Sloveniji je bilo v okviru nacionalnega programa primarne preventive bolezni srca in ožilja v obdobju od 2002-2009 glede na podatke Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije opravljeno skupno 573.244 preventivnih pregledov in kar okoli 45,4 % pregledanih pacientov je izrazito nezadostno telesno aktivnih (manj kot 1-krat tedensko), prekomerno telesno težo (z indeksom telesne mase nad 25 kg/m2) je bila ugotavljena pri 72,2 %, debelost pa pri 27,8 % pregledanih odraslih Slovencev, tvegano pitje pa je bilo priso­tno pri 8,3 %. Kadi 24,1% pregledanih oseb. Zelo zaskrbljujoče je stanje na področjih prekomerne vrednosti krvnega holesterola (> 5,0 mM ima 65,8 % pregledanih), zvišanega krvnega tlaka (>140/90 mmHg), ki je bil izmerjen pri kar 32,6 % ter motene presnove glukoze (nad 6,0 mM vrednosti krv­nega sladkorja na tešče so bile izmerjene pri okoli 20%), kar vodi v koronarne bolezni.

Razširjenost nekaterih poglavitnih dejavnikov tveganja za bolezni srca in žilja po različnih slovenskih regijah (glede na sedež območne enote Zavoda za zdravstveno zavarovanje) je bila ugotovljena v okviru Nacionalnega programa pri­marne preventive bolezni srca in žilja. Vrednosti so izračunane na podlagi podatkov, ki so jih izvajalci sporočili v Register oseb, ki jih ogrožajo kardiovaskularne bolezni (upoštevani so prvi pregledi za posameznega preiskovanca v obdobju od 1.1.2002 do 24.9.2009). 

 

Tabela 1: Dejavniki tveganja po regijah.

Starostna skupina
I         moški do vkjučno 45. leta in ženske do vključno 50. leta starosti
II         moški med 45 in 55 letom in ženske med 50 in 60 letom starosti
III         moški med 55 in 65 letom in ženske med 60 in 70 letom starosti 
IV         moški nad 65 letom in ženske nad 70 letom starosti

Tabela 2: Starostne skupine
 
Slika 2: Razširjenost zvečanega indeksa telesne mase (ITM>25 kg/m2). Podatki so prikazani za celotno populacijo v registru ter po starostnih skupinah 

 
Slika 3: Razširjenost debelosti (ITM > 30 kg/m2). Podatki so prikazani za celotno populacijo v registru ter po starostnih skupinah.

 
Slika 4: Razširjenost zvečanega obsega pasu (moški > 94 cm, ženske > 80 cm). Podatki so prikazani za celotno populacijo v registru ter po starostnih skupinah 
Slika 5: Razširjenost nekaterih »vedenjskih« dejavnikov tveganja – prekomerne telesne teže (ITM > kg/m2), debelosti (ITM > 30 kg/m2), telesne neaktivnosti (< 1-krat tedensko), ter tveganega pitja alkohola – po regijah (opredeljenih skla­dno z OE ZZZS).

ETIOPATOGENEZA

V normalnih življenjskih razmerah je stanje prehranjenosti pri ljudeh do 70% genetsko pogojeno. Odkrili so preko 250 genetskih označevalcev, ki vplivajo na spremenljivke, s katerimi opredelimo stanje prehranjenosti, kot so ITM (index telesne mase), debelina kožne gube, obseg pasu, odstotek maščobe v telesu. V redkih primerih ekstremne debelosti, ki se pojavi že v zgodnjem otroštvu, so ugotovili mutacije v posameznih genih za proteine, ki uravnavajo energetsko bilanco (leptin in njegov receptor, alfamelanokortin spodbujajoči hormon in melanokortinski receptor). V običajnih primerih se deduje le nagnjenost k debelosti, od dejavnikov okolja pa je odvisno ali se bo debelost razvila ali ne.1,2

V prehranskih navadah (število obrokov, vsebnost maščobe, enostavnih sladkorjev, sadja in zelenjave v prehrani), v privzgojenih navadah glede telesne aktivnosti se kažejo vplivi okolja. Pomanjkljiva ozaveščenost in nižji socialni status imata pomembno vlogo pri nastanku debelosti. Pri nekaterih ljudeh vodijo v debelost psihološki dejavniki, kot so stanja kroničnega stresa, prekomerno uživanje hrane. Določena zdravila za zdravljenje psihičnih bolezni povečujejo apetit ali zmanjšujejo porabo energije. 1,2


KRITIČNA OBDOBJA ZA NASTANEK DEBELOSTI

Otroci z nizko porodno težo pogosto pozneje v življenju razvijejo debelost in odpornost na insulin. Dojeni otroci imajo v odrasli dobi manj debelosti. Otrok debel v starosti od pet do deset let in ima enega debelega starša, se bo debelost razvijala v odraslo obdobje kot progresivna debelost s povečanim številom maščobnih celic, ki jo je zelo težko zdraviti.

Ženske se pogosteje zredijo po puberteti, v nosečnosti, nekatere med jemanjem hormonskih kontracepcijskih tablet, zelo pogosto po menopavzi, ko se maščoba kopiči centralno. Hormonske motnje so redek primarni vzrok debelosti. V primeru, ko se poškodujejo centri za lakoto in sitost, zaradi poškodb, tumorja ali operativnega posega v področju lobanjske baze nastane hipotalamična debelost, ki se jo zelo težko zdravi. Cushingov sindrom spremljata centralna debelost in atrofija mišic, ki sta posledici čezmernega delovanja kortizola.

Hipotiroza zmanjša presnovo in porabo energije, zato lahko telesna teža poraste za nekaj kilogramov. V 50% je debelost prisotna pri bolnicah s sindromom policističnih jajčnikov. Bolniki s hipopituitarizmom imajo zavrto lipolizo zaradi pomanjkanja rastnega hormona, ki povzroča čezmerno kopičenje centralne maščobe. Pogosteje so hormonske spremembe posledica debelosti. Prenehanje kajenja zaradi odtegnitve nikotina povzroči porast telesne teže za več kilogramov. 1,2

PATOGENEZA NEKATERIH BOLEZI, POVEZANIH Z DEBELOSTJO

Glavni hormon adipocitov leptin v hipotalamusu zmanjšuje izločanje nevropeptida Y in tako zavira občutek lakote, spodbuja telesno dejavnost in termogenezo ter simpatično živčno aktivnost in tako povečuje porabo energije. Serumska koncentracija leptina je premosorazmerna količini maščobnega tkiva. V območju hipotalamusa se pri debelosti razvije selektivna neobčutljivost, zato zavorni učinki leptina na hranjenje niso učinkoviti. Leptin vseeno spodbuja simpatično živčevje, ki povzroča zadrževanje vode v telesu s spodbujanjem renin-angiotenzin-aldosteronske osi, z delovanjem na srce zveča frekvenco, minutni volumen srca in tako povzroča arterijsko hipertenzijo. Debelost povzroča hipertrofijo levega prekata, spremenita se struktura srčne mišice in njena funkcija. Debelost je neodvisni dejavnik tveganja za kronično srčno popuščanje, ki je glavni vzrok smrti pri hudo debelih ljudeh.

Abdominalna (visceralna) maščoba se razlikuje od podkožne perifene maščobe, ki prevladuje pri ginoidnem tipu debelosti po presnovnih značilnostih. Sestavljena je iz velikih adipocitov, ki so odporni na insulin in imajo veliko adrenergičnih receptorjev. Adipociti, ki so odporni na insulin imajo veliko beta1 in beta2 adrenergičnih receptorjev, več receptorjev angiotenzina 1 in glukokortikoidnih receptorjev. Sproščajo veliko prostih maščobnih kislin (PMK) in citokinov (npr.TNF - alfa), ki povzročijo odpornost na inzulin v mišičnem tkivu in jetrih. V adipocitih so pri ljudeh z abdominalno maščobo ugotovili povečano aktivnost encima 11-beta hidroksisteroidne dehidrogenaze tipa 1, ki lokalno pretvarja neaktivni kortizon v aktivno obliko kortizol. Kortizol spodbuja nastajanje in kopičenje maščobe okrog trebušnih organov, vendar koncentracija kortizola v plazmi ni povečana. 1,2

Debelost posameznika močno prizadene. Debeli ljudje so gibalno ovirani, soočajo se s predsodki v družbi, poleg debelosti pa imajo še druge z debelostjo povezane zdravstvene probleme. Glavni razlog za nastanek debelosti je neravnotežje med količino zaužitih in porabljenih kalorij. Za današnji življenjski slog je značilno malo fizične aktivnosti med delom na eni in zadostne (prekomerne) količine energetsko bogate hrane na drugi strani. Rezultat je pozitivna energetska bilanca in kopičenje odvečnih kalorij v obliki maščob.

Po kriterijih Svetovne zdravstvene organizacije opredelimo stanja prehranjenosti z indeksom telene mase, kot je prikazano v tabeli 3. ITM izračunamo kot razmerje med telesno maso (v kg) in kvadratom telesne višine (v metrih). Normalno telesno težo imajo ljudje z ITM od 18,5 do 24,9. Vrednost ITM pri posameznikih s povečano telesno težo je od 25 do 30, pri debelih pa več kot 30.

 

Tabela 3: Opredelitev v prehranjenosti z indeksom telesne mase (ITM) po kriterijih Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) 1

Glede na razporeditev maščobnega tkiva ločimo ginoidni, periferni ali hruškast tip in androidni ali centralni tip debelosti. Pri hruškastem tipu debelosti se pogosteje pojavljajo zapleti, ki so posledica mehanskih obremenitev (artroza, varice, edemi, celulitis, žolčni kamni). Centralni tip debelost je povezana z metabolnimi motnjami, ki vodijo v zbolevanje za smrtonosnimi boleznimi 21. stoletja - sladkorna bolezen tipa 2, arterijska hipertenzija in srčno-žilne bolezni. Objektivni kazalec je obseg pasu, ki pove ali ima pacient povečano količino maščobe v trebuhu (visceralna, abdominalna maščoba) in s tem povečano tveganje za razvoj sladkorne bolezni tipa 2 in srčno - žilnih zapletov. Pri ekstremni debelosti z ITM 40 ali več je ogromno nakopičene maščobe tako v trebuhu kot na periferiji, ogroženost za vse bolezni povezane z debelostjo je izjemno velika .

Obseg pasu (OP) je kazalec ogroženosti za odpornost na insulin in srčnožilne bolezni.

 

Tabela 4 : Opredelitve obsega pasu po kriterijih SZO1

Pri ljudeh z obilo visceralne maščobe se razvije skupek kliničnih in presnovnih znakov, ki jih imenujemo polimetabolni sindrom. Polimetabolni sindrom opredelimo po naslednjih kriterijih :

Za diagnozo polimetabolni sindrom morajo biti izpolnjeni vsaj trije kriteriji. Skupni imenovalec vseh petih kriterijev je odpornost na insulin in posledična hiperinsulinemija. Koncentracija LDL-holesterola je lahko normalna, vendar so delci LDL manjši in bolj aterogeni.1,2

Tabela 5: Posledice debelosti oz. zapleti, za katere predstavlja debelost povečano tveganje.

Ker debelost predstavlja neposredno tveganje za navedene bolezni, lahko z zmanjšanjem telesne mase neposredno zmanjšamo tveganje, s preventivnimi ukrepi proti razvitju debelosti pa se do neke mere tudi "preventivno zaščitimo" pred številnimi zapleti.

Vir članka: Material LZS ob tednu zdravja v slovenskih lekarnah na temo Debelost